El Gobierno nacional reconoció que evalúa una modificación estructural del Plan Médico Obligatorio, el esquema que define qué prestaciones, tratamientos y medicamentos deben cubrir de manera obligatoria las obras sociales y las empresas de medicina prepaga en todo el país.

La confirmación fue realizada por el superintendente de Servicios de Salud, Claudio Stivelman, quien sostuvo que el sistema actual necesita una revisión de fondo. Según planteó, el objetivo es establecer criterios más claros y estrictos para definir qué terapias, tecnologías y medicamentos deben formar parte de la cobertura básica.

La discusión se da en un contexto de fuerte tensión financiera para el sistema sanitario, atravesado por el aumento de los costos médicos, el crecimiento de los medicamentos de alto precio y una creciente judicialización de los reclamos vinculados a la salud.

El PMO fue creado en la década del noventa como una herramienta para garantizar un piso mínimo de prestaciones. Sin embargo, con el paso de los años fue ampliándose mediante leyes, decretos y resoluciones que incorporaron nuevas patologías, tratamientos y tecnologías, muchas veces sin una fuente específica de financiamiento.

Uno de los puntos más cuestionados es que, desde la crisis de 2001, el Programa Médico Obligatorio de Emergencia terminó consolidándose como base del sistema, pese a haber nacido como una medida transitoria. A partir de allí, se sumaron coberturas vinculadas a obesidad mórbida, celiaquía, enfermedades poco frecuentes y terapias de alta complejidad, entre otras.

Durante un encuentro organizado por OSDEPYM, IIDOS y FESAL, Stivelman advirtió que existen más de 100 normas que modificaron el PMO en las últimas décadas. Incluso señaló que el Gobierno analiza no solo actualizarlo, sino también cambiar su denominación para reflejar un nuevo modelo de cobertura.

Uno de los principales ejes de la reforma será el tratamiento de los medicamentos y tecnologías de alto costo. Según los datos expuestos, en muchas entidades de salud el gasto en farmacia y prestaciones de alta complejidad ya representa más del 40% de la recaudación, mientras que en algunos casos provinciales supera el 50% de los recursos disponibles.

Desde el sector sanitario advierten que esta situación termina afectando la sustentabilidad de las obras sociales y prepagas, y que además reduce los fondos disponibles para prestaciones básicas, atención primaria y honorarios profesionales.

La judicialización aparece como otro de los grandes problemas a resolver. En la actualidad, una parte importante de los reclamos por salud llega a los tribunales a través de amparos para acceder a medicamentos, terapias o tecnologías que no siempre están contempladas originalmente dentro del esquema obligatorio.

Según se expuso durante el debate, cerca del 80% de los reclamos judiciales vinculados al sistema sanitario tienen relación directa o indirecta con prestaciones derivadas del PMO. Algunos jueces federales señalaron que los amparos de salud representan entre el 60% y el 80% del trabajo diario en determinados juzgados.

En paralelo, el Gobierno también analiza avanzar con la creación de una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, conocida como AGNET. Este organismo tendría la función de definir qué medicamentos, prótesis, tratamientos y procedimientos cuentan con respaldo científico suficiente para ser incorporados a la cobertura obligatoria.

La intención oficial es pasar de un sistema que fue sumando prestaciones de manera permanente a otro basado en evidencia científica, guías clínicas, protocolos médicos y criterios de costo-efectividad.

El debate recién comienza y promete generar fuertes tensiones entre el Estado, las obras sociales, las prepagas, los laboratorios, los prestadores, la Justicia y los afiliados. Desde el Gobierno sostienen que el esquema actual se volvió difícil de sostener, mientras que distintos sectores advierten que cualquier cambio deberá garantizar el acceso efectivo a la salud.

En ese marco, especialistas plantearon que el desafío ya no pasa únicamente por ampliar coberturas, sino por definir cómo financiarlas sin poner en riesgo el funcionamiento general del sistema sanitario.